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我市将进一步完善少儿医疗保险制度研究解决少儿门诊统筹问题

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为进一步提高我市少年儿童的医疗保障水平,社保局拟进一步完善我市少儿医疗保险制度。

(一)将少儿医保并入我市医疗保险中的住院医疗保险。即少儿参加住院医疗保险,享受住院医疗保险待遇。少儿的参保缴费标准和待遇完全按照住院医疗保险的规定执行。

(二)个人缴费和财政补贴问题。住院医疗保险的缴费标准为市上年度在岗职工月平均工资的0.8%,2010年的缴费为全年374元。即修改政策后少儿的缴费标准由原来的150元提高到374元。财政每人每年补贴标准也相应提高,按居民医疗保险补贴的标准执行,补贴50%。补贴后家庭实际缴费将不超过200元/年。

二、修改的好处

(一)参保少儿整体医疗保险待遇有较大幅度提高。目前少儿医疗保险只有大病门诊和住院医疗保险待遇,而住院医疗保险既有普通门诊待遇也有大病门诊和和住院医疗保险待遇,还享受地方补充医疗保险待遇。少儿医保并入住院医疗保险以后,待遇水平将得到大幅度提高。体现在:

1、增加了普通门诊待遇。 住院医疗保险目前门诊就诊实行的是在绑定社康中心首诊,需要时进行逐级转诊。但是少儿不同于成年人,病情具有多样性和复杂性,单纯统一在绑定社康中心不利于就医。所以我们建议14周岁以下的少儿可以选择绑定一家社康中心和一级医院作为门诊就医,而满14周岁以上少儿,其机体发展已较为完善,发病率和成年人差不多,所以该部分人员和成年参保人一样在绑定社康中心就医。

2、大大提高了基金支付的封顶线,基本医疗保险由原来的20万提高到市上年度在岗职工年平均工资的6倍,提高后约为28万元。此外地方补充医疗保险连续缴费满6年的不设封顶线。

3、降低了住院起付线,降低了200元。

4、提高了住院医疗费用的记账比例,由原来的分段支付80%至90%提高到全部按90%记账。

5、扩大了大病门诊病种,由于住院医疗保险同时参加地方补充医疗保险,从而从诊疗项目到药品目录到大病门诊病种均得到扩展和增加。

(二)参保少儿就医转诊更为便利。目前少儿医保的定点医疗机构数量不太多,只有58家,对参保人就医有一定的局限性。而住院医疗保险参保人住院和大病门诊就医的定点医疗机构全市有905家,数量和可选性远大于少儿医保。另外目前少儿医保参保人自行转诊的医疗费用不予报销,参保人反应很强烈。纳入住院医疗保险后自行转诊的费用也可以按比例报销。

(三)易于与现行的医疗保险制度衔接。未成年人参加住院医疗保险后,成年后可自动转入相应的医疗保险形式,不存在医疗保险制度的转换,也不用重新申请办理参保手续。